گزارش يك موردسرطان غيرتهاجمي دردوران شيردهي

 دكتر مريم پورعبدالله

* متخصص آسيب شناسي

بررسي مقالات موجود:

* ازنظراپيدميولوژي شانس سرطان سينه باافزايش سن بيشترمي شود(بخصوص پس ازيائسگي).(1)

* سابقه فاميلي مثبت، شروع زودهنگام منارك، يائسگي ديررس، سابقه ابتلاي قبلي سرطان پستان، زندگي درجوامع صنعتي و وجودهيپرپلازي آتيپيك ازمهمترين عوامل خطرسرطان سينه هستند.

* سرطان غيرتهاجمي درصورتي است كه سلولهاي تومورال محدود به لايه بازال باشند كه دراين صورت متاستاز اتفاق نمي افتد. سن متوسط آن مشابه نوع تهاجمي و بين59-50 سال مي باشد وشامل دو نوع داكتال و لبولار است.

* سرطان غير تهاجمي داكتال ازنظر هيستولوژي به دونوع كمدوكارسينوما و ميكروپاپيلري تقسيم مي شود.

* درنوع كمدوكارسينوما معمولاً توده اي باقوام سفت، زرد تا سفيد رنگ و با سطح مقطع نكروتيك مي بينيم كه با فشار، مواد خميري از آن خارج مي شود. در ريزبيني سلولهاي بزرگ پلئومورف با هسته نامنظم و هستك واضح ديده مي شود. تومور به طور وسيع درداكتها پخش مي شود و لبه هاي جراحي اكثراً گرفتارند(نيازبه ماستكتومي). درصورت عدم درمان 100% تبديل به نوع تهاجمي مي شود. (درمقايسه با رقم 30% درنوع ميكروپاپيلري).نقش ماموگرافي درتشخيص بسياركمك كننده است.

* شانس ابتلا به سرطان غيرتهاجمي سينه در 20سال اخيربه طورقابل توجهي افزايش يافته است.

* در يك مطالعه، مبتلايان به سرطان غيرتهاجمي سينه طي 3 سال بررسي شده ونتايج زير به دست آمده است:((2

1- شانس ابتلا دربيماراني كه زايمان داشته اند كمتر بوده ونيز به ازاي هرزايمان بعدي اندكي كاهش نشان مي دهد.

2- حاملگي منجربه سقط ونيز سن اولين بارداري تاثيري در ميزان شيوع بيماري ندارد.

3- در مادراني كه 2سال يا بيشتر به كودكان خودشيرداده اند افزايش ريسك مشاهده شده است.

* دربررسي ديگري كه طي20 سال روي مواردكارسينوم پستان درحاملگي وشيردهي انجام شده اين نكات قابل توجه است :(3)

1- دراين مطالعه تنها 14موردبيمارمبتلا به سرطان سينه طي 20سال دريك مركزفعال بيمارستاني درانگلستان ثبت شده است كه در زمان حاملگي (6مورد)، تا 4ماه بعد از زايمان بدون شيردهي (3مورد)، دردوران شيردهي (3مورد) و2 نفر نيز تا 2 ماه بعدازقطع شيردهي بوده اند.*

2- گروه سني مبتلايان 41-29 سال و متوسط سن مبتلايان 32 سال مي باشد.

3- اندازه تومور بين 4-3/1 سانتي مترو متوسط 35 ميلي متر است.

4- ازاين تعدادفقط يك موردسرطان غيرتهاجمي (درطي حاملگي )گزارش شده است.

5- اكثربيماران ازنظرگيرنده هاي هورموني استروژن وپروژسترون منفي بوده اند.

6- ازنظرپاتولوژي درطي حاملگي اكثراً نوع داكتال بامناطق مدولري ودردوران شيردهي نوع موسينو شايعتربوده است.

7- متاستازلنفاوي دراين گروه درمقايسه باگروه كنترل بالاترمي باشد(90%دربرابر78%)

8- درنتيجه گيري نهايي سرطان سينه درحاملگي وشيردهي، رشدسريعترو پيش آگهي بدتري دارد.

* درمطالعه ديگرنقش پرولاكتين درپيشرفت سرطان سينه به صورت احتمالي موردتوجه قرارگرفته است:) 4 ) بررسي روي موشها نشان داده كه شيردهي شانس ابتلابه كارسينوم پستان را زياد مي كند ولي اين موضوع درانسان ثابت نشده است.

ازسوي ديگرپرولاكتين باعث رشد سرطان سينه در موش مي شود و برداشت هيپوفيز رشد تومور را متوقف مي كند ولي درانسان اين ارتباط معني دار نيست و برموكريپتين اثركمي درتوقف رشد تومور دارد.

دراين مقاله توليد وتخريب پرولاكتين درداخل نسج پستان تائيد شده است و وجوداين چرخه داخلي عدم حساسيت موارد كانسر به برموكريپتين را توجيه مي كند. پرولاكتين ژنهاي مسؤول ترشح شير را فعال مي كند و تغييرات كمي و كيفي دراين فعال شدن ژن مي توانددرايجادسرطان سينه مؤثرباشد.

* درمقاله اي ديگر مشكلات تشخيصي درسونوگرافي و ماموگرافي مواردكانسر پستان درزمان حاملگي وشيردهي بررسي شده است. دراين مطالعه كه طي 10 سال ( 1996- 1986 ) و شامل 19 بيمار كه براي ادامه درمان به اين مركزمراجعه كرده اندمي باشد نتايج زير به دست آمده است :(5)

1- سن بيماران بين 23تا41سال(متوسط 31 سال )مي باشد.

2- همگي باعلامت تومورمراجعه كرده اند و 11 بيمار بين 2 تا 16 ماه تاًخيردرتشخيص داشته اند.

3- 7 بيماردرمرحله T2 يا بالاتر بوده و11 بيمار متاستاز لنفاوي داشته اند.

4- از 8 مورد ماموگرافي انجام شده 5 موردسرطان تهاجمي و3 مورد منفي گزارش شده است كه يكي ازآنها كمدوكارسينوم وسيع داشته است.

5- در 4 موردكه سونوگرافي انجام شده، 2 موردتوده هيپواكو و 2 مورد ديگرخوش خيم گزارش شده است.

6- درنتيجه گيري اين مقاله عنوان شده: گرچه كانسر پستان درحاملگي و شيردهي نادر است، مي بايست درتشخيص افتراقي راديولوژيست قرارگيرد تا مانع ازتاًخيردر رونددرمان بيمارشود.

* در بررسي گزارش مواردنادر موجود2 مورد ديده مي شود:يكي همزماني آدنوم شيردهي باسرطان غيرتهاجمي ازنوع لبولاراست (خانم 32ساله درژاپن درسال 2006) كه بعد از برداشت تومور عودمشاهده نشده است. 6)) و ديگري وجود سرطان تهاجمي در آدنوم شيردهي در بيمار36 ساله در سال 2005 درآنكارا مي باشد.(7)

گزارش بيمارموردنظر:

بيمارخانم 30 ساله اي است كه 3 ماه پس ازدومين زايمان درحالي كه به كودك خود شير مي داده متوجه توده اي درپستان خود شده وپس ازمراجعه به پزشك و انجام سونوگرافي باتشخيص گالاكتوسل به شيردهي ادامه داده و پس از6 ماه مجدداً به دليل بزرگترشدن توده مراجعه كرده و اين بار پس از سونوگرافي مجدد به دليل افزايش قابل توجه در اندازه تومور، بيوپسي انجام شده است. تومور خارج شده به قطر12سانتي متر بوده ودرسطح مقطع مواد نكروتيك به صورت خميري ازآن خارج مي شده است.