تزريق داخل استخواني Intra Osseous Infusion
* دكتر شكوفه مصطفايي
* متخصص اطفال
تزريق از طريق مغز استخوان در مواردي از اورژانسهاي اطفال مورد استفاده واقع مي شود. را ه معمول Iv line يا راه وريدي است كه به « راه زندگي » مشهور است: اما زماني كه راه وريدي قابل اعتماد، در دسترس نمي باشد، مي تــــــوان از روش ديگـــري تحــت عنـــــوان Intra Osseous Infusion ( I. O. I ) استفاده كرد.
انفوزيون I.O تزريق مايعات و يا داروها به فضاي داخلي استخوانهاي دراز است و روشي است مطمئن، سريع و بدون عارضه، البته تازماني كه يك Iv line مناسب بر قرار شود. و اين روش بخصوص در اطفال با سن كم ( كودكان زير 6 سال ) كاربرد دارد.
در مواردي مانند كلاپس عروق محيطي متعاقب شوك هيپوولميك ( ثانويه به اسهال، استفراغ، سوختگي يا تروما ) اگر طي چند دقيقه ( معمولاً يك دقيقه ) بعد از شروع عمليات احياء نتوان دسترسي مطمئني به عروق كسب نمود، مي توان از راه I. O استفاده كرد و امكان دارد نجات جان كودك به همين اقدام وابسته باشد. دربسياري از بخشهاي اورژانس از اين قانون تبعيت مي شود: « اگر پس از سه بار امتحان، موفق به برقراري Iv line نشديم از تزريق داخل استخواني ( I. O. I ) استفاده مي كنيم.»
يك فرد Expert و ماهر مي تواند ظرف مدت 60- 30 ثانيه يك I.O.line خوب برقرار كند. از آنجا كه اين روش مختص شرايط بحراني است، انجام بهينه آن به آموزش و مهارت نياز دارد.
محلهاي انتخابي براي I. O. I:
•1) 3-2 سانتي متر زير و مديال به توبروزيني تيبيا ( آنترومديال تيبيا ). اين محل بهترين ناحيه براي تزريق I. O در همه سنين است زيرا صاف است و حفره استخواني بزرگي دارد.
•2) 3-2 سانتي متر بالاي كونديل لترال فمور در خط وسط ( 3/1 ديستال فمور ) كه بيشتر در نوزادان استفاه مي شود.
•3) سطح مديال ديستال تيبيا ( پروگزيمال به قوزك داخلي medial malleolus ) كه دومين انتخاب در نوزادان است.
- بايد توجه داشت كه كمترين آسيب به صفحه رشد استخواني وارد شود.
يك سرسوزن درشت مانند سوزن آسپيراسيون B-M ( جمشيدي ) يا يك سوزن I. O. I را داخل حفره مدولاري در قسمت داخلي - قدامي استخوان درشت ني يا تيبيا ( 3-2 سانتي متر زير توبروزيتي تيبيا ) فرو مي كنيم. فرو كردن سوزن به صورت مارپيچي بوده، ابتدا سوزن را از پوست و بعد از پريوست مي گذرانيم و وارد حفره استخواني مي شويم. وقتي نيدل در فضاي B. M قرار ميگيرد، خودش به تنهايي مي ايستد و احساس مي كنيم خيلي محكم است، با اين وجود از باند و گاز جهت ثابت نگه داشتن سوزن در جاي خودش بايد استفاده كرد و سپس اندام مورد نظر را با دقت براي بررسي تورم و يا نشت مايع تحت نظر ميگيريم. وقتي كه سوزن I. O روي تيبيا و يا ناحيه مچ پا است بايد تمام قسمت هاي تحتاني پا را از نظر وجود تورم تحت نظر گرفت. و وقتي سوزن در استخوان فمور است ناحيه فوقاني پا را بررسي مي كنيم.
عوارض جانبي: استئوميليت، نكروز پوست، آسيب رساندن به صفحه رشد اپي فيز و سندرم كمپارتمان
مراحل آماده سازي و تزريق I. O
- 1- ناحيه پوست با بتادين ضدعفوني شده، بي حسي موضعي داده مي شود. ( در صورتي كه بيمار در شوك باشد، به بي حسي موضعي نيازي نيست.)
- 2- برش كوچكي با تيغ بيستوري داده مي شود.
- 3- يك سوزن بزرگ مخصوص I.O.I از ناحيه ضد عفوني شده و برش خورده بطور مارپيچي به فضاي B. M وارد مي شود.
- 4- از وارد شدن نيدل به فضاي B. M اطمينان حاصل كنيد. بدين منظور يك سرنگ به نيدل متصل نموده مغز استخوان را آسپيره كنيد و دور بريزيد.
- 5- در صورت مشاهده مغز استخوان در مايع آسپيره شده، سرنگ را جدا نموده سِت تزريق را وصل نماييد.
- 6- با باز كردن سِت، مايعات با كمك نيروي جاذبه به فضاي داخل استخواني جريان مي يابد.
- 7- يك پانسمان آغشته به بتادين بر روي سوزن و محل تزريق گذاشته شود.
- 8- به منظور نگهداري پا ها در وضعيت صحيح، كاربرد يك نگهدارنده يا محافظ مفيد است.
- 9- بطور متوسط سِت سرم هر 48 ساعت يكبار و پانسمان هر 24 ساعت يكبار تعويض شود.
- 10- تأكيد مي شود كه I.O.I يك روش موقتي است تا هنگامي كه راه اصلي تزريق مايعات و يا داروها مهيا شود. به منظور به حداقل رساندن خطر بروز عفونت، محل تزريق را هر 2 تا 3 روز يك بار عوض مي كنيم. مدت زمان رسيدن مايع از خلال اين راه به سيستم گردش خون با تزريق مايع از راه وريدي برابري ميكند.
- 11- گاهي طي انفوزيون مايعات، ذرات BM مجرا را مسدود مي نمايد. در چنين مواردي بايد يك باز كنندة فلزي مجراي استخوان ( Stylet ) را از داخل سوزن عبور داده و انسداد را بر طرف نمود.
- 12- مدت زمان استفاده از اين روش جهت تجويز مايعات، ترجيحاً 24-48 ساعت ميباشد تا بتوان يك IV line مناسب براي بيمار برقرار كرد.
- 13- در موارد اورژانس كه نيدل مناسب در اختيار نيست مي توان از نيدل تزريق خون استفاده كرد.
- بايد توجه داشت كه انجام انفوزيون I.O در استخوانهاي شكسته ممنوع مي باشد.
تحقيقات گذشته نگر انجام گرفته، در يك از بيمارستانهاي فرانسه بر روي 32 كودك بستري شده در بخش مراقبتهاي ويژه كه تحت I.O.I قرار گرفته بودند و 60% آنها متعاقب تصادف با وسيله نقليه دچار ايست قلبي - تنفسي شده بودند بيانگر اين نكته توجه بر انگيز بود كه I.O.I در همه موارد در اولين تلاش در بيش از 80% موارد با موفقيت همراه بوده است.
در مواردي كه IV line در دسترس نيست، I.O line يك راه سالم، بي خطر، موثر و سريع در فرايند احياء اطفال مي باشد.
يك تحقيق longitudinal در I. O.I آنتي بيوتيكها در دپارتمان انكولوژي اطفال:
تجمع پلاسمايي دارو در روش I.O.I مشابه تزريق وريدي دارو است. دو داروي آميكاسين و وانكومايسين مورد مطالعه قرار گرفت كه در فرايند فارماكوكينتيك اين دو دارو در دراز مدت ( شش ماه ) تفاوتي مشاهده نگرديد.
* نتايج: تزريق طولاني مدت آنتي بيوتيك ها از طريق داخل استخواني روشي شدني و بي خطر است ولي به منظور تزريق داروهاي شيمي درماني و محصولات خوني بايد با احتياط بيشتري اقدام نمود و تحقيقات بيشتري در زمينه اثبات بي خطر بودن موارد اشاره شده ضروري مي باشد.
References:
1- pilliteri , A. ( child health nursing ) Lippincott: the c.v. Mosby co, 1999 , p.p: 476 -77
2- Whailey Dennald L. Wong ( nursing car of infants and children ) the c.v. Mosby co, 1999-2000
3- internet , pub med sight , 1999 -2001