آشنايي با روش هاي سنگ شكني در ارولوژي
* دكتر صياد نصيرزاده
* متخصص ارولوژي
سنگ هاي سيستم ادراري از همان اوايل تمدن بشر مطرح بوده است. قديمي ترين سنگ هاي ادراري در موميايي هاي مصر كه مربوط به 4800 سال قبل از ميلاد بوده اند يافت شده است، شيوع سنگهاي ادراري در جمعيت 3-2% محاسبه شده است.
در سوگند نامه بقراط مي خوانيم كه « من جراحي نخواهم كرد حتي براي سنگ » اين جمله شايد به خاطر عاقبت بد جراحي در آن زمان چندان هم تعجب آور نبوده. پيشرفت علم جراحي و توسعه يافتن روشهاي نو و استفاده از آنتي بيوتيك ها معناي جمله فوق را كمرنگ كرده بوده، ولي پيشرفت تكنولوژي در چند دهه اخير و معرفي و كاربري روشهاي مختلف سنگ شكني در مورد سنگهاي سيستم ادراري معناي جديدي به اين جمله داده و شايد دور نباشد روزي كه چاقوي جراحي ديگر هيچ جايي در درمان سنگهاي ادراري نداشته باشد. در متن حاضر سعي مي شود مختصري به روشهاي سنگ شكني كه به دو گروه عمده سنگ شكني 1- برون اندامي 2- درون اندامي تقسيم مي شوند، پرداخته شود.
1-سنگ شكني برون اندامي ESWL
Extracorporeal shock wave lithotripsy
اساس سنگ شكن برون اندامي بر توليد موج شوك در خارج از بدن و تمركز آن بر روي سنگ داخل بدن مي باشد. دستگاههاي سنگ شكن برون اندامي از تلفيق تكنولوژي هاي متعدد و پيشرفته ساخته شده و ابزاري گران قيمت محسوب مي شوند. بطوريكه تعداد انگشت شماري كمپاني ها قادر به توليد اين دستگاه ميباشند. سيستم توليد شوك ممكن است الكترومغناطيسي، الكتروهيدروليك،پيزوالكتريك.، ليزري،. و يا از مواد منفجره استفاده كنند. موج شوك پس از توليد توسط يك متمركز كننده در يك كانون تمركز مي يابد. با يك سيستم تصوير نگاري سونوگرافيك يا x- ray مي توان سنگ را دراين كانون قرار داد. موج شوك پس از عبور از بافتهاي بدن و تمركز برروي سنگ موجب خرد شدن و شكستن سنگ مي شود.
سنگ هاي بالاي 6 ميلي متر و زير 2 سانتي متر جزء انديكاسيونهاي ESWL هستند. سنگهاي زير 6 ميلي متر احتمال عبور خود به خود بالايي دارند، سنگهاي سيستئين و كلسيم اگزالات منوهيدرات نسبت به سنگ شكني مقاومترند. حاملگي، اختلالات انعقادي و UTI از كنتر انديكاسيونهاي سنگ شكني ESWL ميباشند.
عوارض حاد ESWL
- صدمه حاد در بافتهاي نرم اطراف كليه شامل كبد و عضلات و اروزيون دئودنوم معده
- هماچوري ناشي از ضربه مستقيم به پارانشيم كليه ها
- خونريزي و ادم داخل كليه و اطراف كليه
- كاهش فانكش كليه
عوارض مزمن ESWL
- افزايش فشارخون سيستميك
- كاهش فانكش كليه
- افزايش ميزان عود سنگ
ريسك فاكتورهاي عوارض حاد ESWL
- - سن
- - چاقي
- - كوآگولاپاتي ها
- - كليه منفرد
- - ترومبوسيتوپني
- - ديابت مليتوس
- - بيماريهاي قلبي كرونري
- - فشار خون بالا
2- سنگ شكنهاي درون اندامي
در اين روش به كمك وسايل آندوسكوپيك ارولوژي از طريق مجاري ادراري وارد سيستم ادراري شده و سنگ با ديد مستقيم و به وسيله سنگ شكنهاي درون اندامي شكسته مي شود. انواع دستگاهها در اين رده وجود دارند كه عبارتند از :
- سنگ شكني الكتروهيدروليك ( EHL )
در اين دستگاه با هدايت كردن نوك الكترود به نزديكي سنگ و تخليه الكتريكي موج شوك ايجاد شده سبب خرد شدن سنگ مي شود. EHL بطور موفقيت آميزي 90% سنگ ها را مي شكند و سنگهايي كه سطح ناصاف دارند بهتر مي شكنند. عارضه اصلي EHL صدمه به لحاظ حالب و سوراخ شدن حالب است. EHL ارزانترين متد سنگ شكني درون اندامي است.
- سنگ شكني ليزري :
با هدايت و تاباندن ليزر بر روي سنگ مي توان سنگ را شكست. انواع جديد اين دستگاهها از ليزر نوع Holmium : YAG استفاده مي كنند. ليزر هولميوم از طريق Photothermal باعث تبخير سنگ مي شود در مقايسه با EHL ليزر هولميوم موثرتر وبدون عارضه است. ليزر هوليوم بدون توجه به تركيب و جنس سنگ تمام سنگها را مي شكند. عيب اصلي ليزر هزينه بالاي آن است.
- سنگ شكني باليستيك :
در اين نوع سنگ شكني از هواي فشره براي حركت دادن يك پيستون داخل يك سيلندراستفاده شده است. با ايجاذ ضرباتي كه توسط يك پروب ميله اي به سنگ منتقل مي شود موجب شكستن سنگ مي شود ( اثري همانند مته هاي بادي كه براي كندن آسفالت خيابان ها بكار مي رود ). اين نوع سنگ شكن كمترين احتمال سوراخ كردن اروتليوم را دارد. از معايب اين وسيله rigid بودن آن است و قابليت انعطاف ندارد. همچنين stone propulsion ( فرار سنگ ) از عوارض ديگر آن است.
- سنگ شكني اولتراسونيك
با ايجاد امواج اولترا سوند توسط يك صفحه پيزو سراميك با فركانس 23000 تا 25000 هرتز و انتقال آنها به سنگ موجب شكستن سنگ مي شود. از مزاياي اين نوع سنگ شكني وجود ساكشن هنگام سنگ شكني است.
از معايب اين وسيله rigid بودن آن است، در صورت خم شدن پروب انرژي در سطح پروب از بين مي رود و به سنگ منتقل نمي شود.
چنان كه ذكر شد هر يك از اين دستگاهها مزايا و معايبي دارند كه بسته به جنس سنگ و محل سنگ مي توان بهترين نوع را جهت سنگ شكني انتخاب كرد.
ماخذ: كتاب text ارولوژي ( كمپل 2004 )