توكسوپلاسموز و حاملگي
* دكتر مريم پورعبداله
* متخصص آسيب شناسي باليني و تشريحي
توكسوپلاسموز بيماري انگلي شايعي است كه اكثراً در بالغين، بدون علامت باليني است. اين بيماري در دو حالت مي تواند مشكل ساز باشد : 1 - عفونت حاد در حاملگي كه ممكن است باعث ابتلا نوزاد به توكسوپلاسموز مادرزادي شود. 2 - دوباره فعال شدن و يا عفونت اوليه نزد بيماران مبتلا به ايدز.
در اين مقاله سعي مي كنيم به ذكر نكاتي چند در مورد پيشگيري، تشخيص و درمان توكسوپلاسموز مادرزادي بپردازيم و به سؤالات شايعي كه معمولاً براي مادران باردار در مورد اين بيماري مطرح مي شود پاسخ دهيم.
سؤال یکم : تماس با گربه تا چه حد در انتقال بيماري مؤثر است؟
گربه سانان ميزبان اصلي اين انگل هستند كه معمولا بعد از خوردن جوندگان آلوده، به آن مبتلا مي شوند. بيماري در گربه نيز معمولا با علائم خفيف و يا بدون علامت ظاهر مي شود. انگل در بدن گربه چرخه داخل روده اي را طي نموده سپس از طريق مدفوع گربه وارد محيط يا خاك مي شود. انگل در اين مرحله بيماريزايي ندارد و بعد از گذشت 2 تا 20 روز بصورت بيماريزا براي ميزبانهاي واسط ( پستانداران از جمله انسان ) درمي آيد و در صورتيكه انسان با خاك آلوده به مدفوع گربه تماس داشته باشد، از راه مخاطات يا دستگاه گوارش، انگل وارد بدن انسان شده و چرخه خارج روده اي خود را شروع مي كند. در مورد گربه هاي خانگي كه با محيط بيرون تماس ندارند اين خطر بسيار كم است و فقط توصيه مي شود كه احتياطا خانم حامله ظرف مدفوع گربه را تميز نكند. گوشت گاو يا گوسفند و تخم مرغ در اثر مصرف علوفه آلوده به مدفوع مي تواند آلوده باشد. در صورتيكه گوشت و تخم مرغ كاملاً پخته شود اين خطر از بين ميرود. در یک بررسي كه در كشورهاي اروپايي انجام شده مصرف گوشت نيم پز مهمترين راه آلودگي به توكسوپلاسموز شناخته شده است.
سؤال دوم : در صورتيكه خانمي قبلاً دچار اين بيماري شده باشد آيا در زمان حاملگي براي جنين وي مشكل ساز خواهد بود؟
خير، در صورتيكه فاصله عفونت حاد تا شروع حاملگي 9-6 ماه باشد، خطري براي جنين وجود ندارد. در صورتيكه در حاملگي قبل دچار عفونت شده و احياناً جنين سقط شده، در حاملگي بعدي خطري براي جنين وجود ندارد.( زنان مبتلا به ضعف ایمنی شدید استثناء هستند. ) لذا توصيه مي شود قبل از حاملگي تستهاي سرولوژيك تشخيص اين بيماري انجام شود.
سؤال سوم : در صورت عفونت حاد در زمان حاملگي، شانس ابتلاء جنين چقدر است؟
در سه ماه اول، شانس كمتر ( 17% ) ولی شدت آنومالي بالاست و اكثراً موجب سقط مي شود. در سه ماه دوم 25% شانس ابتلاء جنين وجود دارد و مي تواند باعث هيدروسفالي، ميكروسفالي، كلسيفيكاسيون پراكنده مغزي، كوريورتينيت و... شود. در سه ماه سوم شانس ابتلاء جنين بالاتر است ( 65% ) ولي شدت بيماري در نوزاد كمتر و یا ديررس مي باشد. معمولاً نوزاد در زمان تولد بدون علامت است و علائم چشمي سالها بعد ظاهر مي شود.
سؤال چهارم : جهت پيشگيري مادران حامله كه قبلاً دچار بيماري نشده اند، چه موارد احتياطي توصيه مي شود؟
1- عدم استفاده از گوشت خوب پخته نشده , تخم مرغ خام و شير غير پاستوريزه. ( یخ زدن گوشت، انگل را از بين نمي برد ولي حرارت 150 درجة سانتي گراد مي تواند آن را نابود كند، تاحدي كه رنگ گوشت قرمز به تيره تبديل شود )
2 - عدم تماس با خاك در هنگام باغباني و استفاده از دستكش و شستشوي بعدي دست ها و نيز عدم تماس دست آلوده با چشم , مخاط بيني يا دهان. 3 - عدم تماس با گربه هایي كه بيرون از منزل زندگي مي كنند.
4 - شستشو و ضدعفوني كردن ميوه ها و سبزيجات.
سؤال پنجم : چه آزمايشی براي تشخیص موارد مشكوك توصيه مي شود؟
اولين آزمايش، بررسي آنتي بادي IgG ضد توكسوپلاسما در فرد است كه اگر منفي باشد، بهتر است 3 هفتة بعد يكبار ديگر تكرار شود و اگر باز هم منفي بود، فرد غير مبتلا تلقي مي شود. در صورت مثبت بودن IgG , اندازه گيريِ IgM بصورت كمّي و با فاصلة زماني 3 هفته توصيه مي شود. چرا كه IgM مي تواند تا يك سال در بدن فرد باقي بماند. درصورتيكه تيتر IgM افزايش يا كاهش قابل توجهي را نشان دهد , فرد دچار عفونت حاد است و درصورتيكه هيچ تغييري نداشته باشد , اندازه گيري IgA و IgE و آنتي ژن هاي HS و AC توصيه مي شود.
درصورتيكه مادر حامله در ماه هاي آخر دچار بيماري شود , IgG با تيتر بالا مثبت مي شود ولي IgM هنوز فرصت بالا رفتن پيدا نكرده است. در اين موارد نيز IgA , IgE و HS/AC كمك كننده هستند.
سؤال ششم : درصورتيكه فرد حامله دچار عفونت حاد توكسوپلاسموز شود , قدم بعدي چيست؟
در اين صورت بايد تعيين كنيم كه آيا جنين مبتلا شده است يا نه؟ جدا كردن ميكروارگانيسم بوسيلة كشت سلولي از طريق كوريوسنتز مطمئن ترين راه است اما معمولاً عملي نمي باشد چرا كه امكانات كشت سلولي در همة آزمايشگاه ها وجود ندارد و علاوه بر آن كوريوسنتز یک کار پر خطر برای جنین است.
اندازه گيري IgM در مايع آمنيوتيك از طريق آمنيوسنتز , گرچه حساسيت بالايي ندارد ولي راه عملي و خوبي مي باشد. روش جديد PCR كه اسيد نوكلئيك توكسوپلاسما را در مايع آمنيوتيك بررسي مي كند , داراي حساسيت بالاتري مي باشد. در ضمن انجام سونوگرافي جنين نيز مي تواند تا حدي كمك كننده باشد.
به هر حال بهتر است درمان مادر هرچه سريعتر شروع شود. آسپيرامايسين از جفت رد نشده و تراتوژن نيست و درصورتيكه ابتلا جنين ثابت شود ( بعد از هفتة بيست ) درمان همزمان پري متامين , سولفاديازين و فوليك اسيد توصيه مي شود. اين درمان وخامت علائم بيماري را در نوزاد كاهش مي دهد. علاوه بر آن بايد نوزاد پس از به دنيا آمدن تا يك سال بعد اين درمان را ادامه دهد.
سؤال هفتم : علائم بيماري توكسوپلاسموز مادرزادي چيست و چه درماني براي نوزاد توصيه مي شود؟
2-1 در هر 1000 نوزاد دچار اين بيماري مي شود و اين بيماري در نوزاد طيف وسيعي از علائم ( از خيلي خفيف تا خيلي شديد ) را ايجاد مي نمايد. ولي ترياد كلاسيك بيماري عبارت است از :
1 - كوريورتينيت
2 - كلسيفيكاسيون داخل مغزي
3 - هيدروسفالي
درصورت شك باليني به توكسوپلاسموز، ابتدا بايد نوزاد را از اين نظر بررسي کرده و سپس اقدامات درماني را جهت وي آغاز نمود. تشخيص بيماري توكسپلاسموز در نوزاد با بررسي IgM اختصاصي توكسوپاسموز مي باشد. چرا كه IgG از جفت عبور مي كند و درصورت ابتلا قبليِ مادر، در نوزاد نیز مثبت مي شود. حساسيت تست IgM، 80 % است ولي از لحاظ اختصاصي بودن مطمئن است.
انجام روش هاي تشخيصي زير توصيه مي شود : گرفتن شرح حال از مادر، بررسي سونوگرافي جنين، معاينة فيزيكي نوزاد، معاينة چشم نوزاد، انجام آزمايشات CBC، تست هاي كبدي، آزمايش ادرار و كراتينين، بررسي CSF نوزاد، انجام CT اسكن مغز و بررسي اوديومتري نوزاد.
تحقيقات بیانگر این است که درمان يك ساله و پيگيري نوزادِ مبتلا، پيش آگهي بهتري را نسبت به موارد درمان نشده نشان مي دهد. درمان با سه داروي پري متامين، سولفاديازين و فوليك اسيد است. تغذيه اين كودكان با شير مادر بلامانع است و بيماري توسط اين كودكان به ديگران منتقل نمي شود.
منابع :
1- Toxoplasmosis & Pregnancy , August 2002 OTIS
2- Toxoplasmosis in pregnancy , April 2001
3- Pediatric & child health , Feb. 2005
4- American family physician , May 2003
5- ماهنامة پزشك و آزمايشگاه , فروردين 83